Телемедицинская система минздрава России

«Телемедицина на сегодня — уродливая и самодельная»

Что это такое

Телемедицина (дистанционная медицина, домашняя медицина) — это направление медицины, которое использует современные коммуникационные технологии для обмена медицинской информацией: видео- , аудио- или текстовое соединение на расстоянии.

Есть два вида телемедицины. Первый, это «врач-врач» — врачебные консилиумы, операции под руководством на расстоянии. Практикуется уже много лет.

Фото: Reuters

Второй — «врач-пациент» — отдаленные консультации, диагностика, профилактика и наблюдение. Этот вид появился относительно недавно.

Примеры:

  1. Генетиков как специалистов очень мало. Их, наверное, человек 200 на всю страну. В некоторых случаях врачам необходима консультация генетика. Что делать, если у врача нет знакомого генетика? Тут-то и нужны услуги телемедицины со своей базой генетиков.
  2. Представим себе какую-нибудь семью, которая живет в деревне. У этой семьи есть ребенок-инвалид, за которым нужен круглосуточный уход. У них нет возможности каждый раз за консультацией ехать в районный медпункт или областную больницу. Но у них есть выход в интернет. Им поможет телемедицина.

Телемедицина (в основном «врач-врач») практикуется во многих развитых странах с 80 годов. Ежегодно проводятся большие конференции по цифровому здравоохранению, где обсуждают пути дальнейшего развития, в том числе и телемедицины. В этом году, например, в Норвегии прошла конференция EHiN Future Health 2016.

2016 год был продуктивным не только для услуг телемедицины, но и для всей digital-медицины. По данным RockHealth, людей, активно использующих в повседневной жизни eHealth-услуги, (носимые устройства для аналитики здоровья, медицинские приложения, сервисы) стало на 19% больше по сравнению с прошлым годом.

За 2016 год в России было сделано столько, сколько не сделано за 19 лет. Владимир Путин в своем недавнем выступлении предложил в течение ближайших двух лет подключить к интернету все больницы и поликлиники страны, чтобы у врачей из отдаленных городов и поселков появилась возможность использовать услуги телемедицины — консультации коллег из региональных или федеральных клиник.

Проекты

В России есть несколько проектов, которые уже занимаются телемедициной или тем, что очень близко к ней. ООО «Мобильные Медицинские Технологии» — ведущий российский разработчик онлайн-проектов в области здравоохранения и телемедицины (врач-пациент). Им принадлежит два крупных проекта «Педиатр 24/7» и «Онлайн Доктор».

«Педиатр 24/7» — это сервис, с помощью которого можно получить профессиональную медицинскую онлайн-консультацию врачей-педиатров 24 часа в сутки и 7 дней в неделю. Человек регистрируется либо через приложение, либо через веб-сайт, получает личный кабинет, связывается с дежурным врачом и получает срочную консультацию, либо записывается к определенному врачу. Ждать долго не приходится, дежурный врач отвечает в течение трех минут.

«Онлайн Доктор» — это онлайн-клиника, в которой можно делать то же самое, что и в «Педиатре 24/7», но уже для всей семьи. Оба сервиса работают с лицензированными клиниками и в круглосуточном режиме. В местности с плохим интернет-соединением можно заказать обратный звонок от врача.

По словам Дениса Юдчица, соучредителя «Мобильные Медицинские Технологии», за время работы было проведено более 12 тысяч консультаций. 85% обращений идут из регионов — у них нет возможности получить адекватную помощь, потому что поблизости нет соответствующих центров, а доля обращений из Москва и Санкт-Петербурга всего лишь 15%.

Больше всего вопросов в «Педиатр 24/7» было связано с тем, как правильно кормить ребенка, как за ним ухаживать и так далее. Сервисы тем и удобны, что можно быстро получить ответ на рутинные вопросы, не нужно за каждой консультацией ходить в поликлинику.

Фото: РИА Новости

На первом месте оперативность. «Мы убираем барьер между пациентом и врачом», — подчеркнул Денис Юдчиц. Сейчас разрабатываются проекты и для инвалидов-детей. Родители таких детей не могут отойти от ребенка, для них удаленные консультации — необходимость.

Ondoc — медицинский сервис для контроля здоровья, который работает с 2015 года. Тоже доступен как через браузер, так и через приложение в смартфоне. Ondoc собирает все данные о здоровье в одном месте, вовремя напоминает об обследованиях и лекарствах. Можно общаться со своим врачом. С Ondoc работают свыше 450 клиник со всей России.

Сервис удобен и для врача. Он может открыть доступ к медкарте и лечению, может автоматизировать онлайн-запись и принимать платежи. К тому же врач имеет доступ ко всем данным с носимых устройств своих пациентов.

Александр Константинов — генеральный директор Ondoc, утверждает, что уровень защиты такой системы не уступает уровню защиты обычных клиник. По его словам, уже больше 50% людей во всем мире используют носимые устройства для мониторинга состояния здоровья. Когда они только представили сервис, врачи разных специальностей начали изъявлять желание работать с Ondoc. 75% клиентов принимают решение продолжить обслуживание в клинике, которая оказывает услуги и взаимодействует с ним в мобильном приложении. 90% пользователей готовы рекомендовать клинику, которая предоставляет доступ к электронной медкарте.

Welltory — сервис персональной аналитики здоровья. Тоже заводится личный кабинет. После этого доступ в личный кабинет либо с приложения, либо с браузера. Там ведется вся аналитика данных с носимых устройств. Пациента курирует персональный аналитик: анализирует данные, видит проблему, корригирует, направляет к врачу.

Телемедицина от «Доктора на работе». «Доктор на работе» — это крупнейшая закрытая сеть для врачей (более 500 тысяч зарегистрированных врачей). Доктора общаются между собой, делятся опытом и решают сложные вопросы.

Недавно создатели проекта запустили «Платформу Телемедицины», с помощью которой пациенты смогут получить удаленную медицинскую помощь. Платформа станет доступна после принятия изменений в Российском законодательстве. На данный момент удаленные консультации в РФ запрещены.

Есть еще и врачи, которые активно продвигают свои разработки. Можно отметить Айрата Ханова, профессора кафедры онкологии БГМУ, генеральный директор ООО «Профилактическая медицина» в Уфе. Разработал систему ранней диагностики злокачественных опухолей «Онко-монитор», в котором пациент сам может участвовать в спасении своей жизни.

Известный российский акушер-гинеколог Марк Курцер, создатель сети клиник «Мать и дитя». В своей сети с 2009 года практикует использование специальных мониторов, которые позволяют измерить сердцебиение плода в домашних условиях с возможностью передачи данных доктору через интернет.

Минздрав против ФРИИ

Законопроект о телемедицине обсуждали ещё в 2015 году. Но тогда на форуме «Интернет+Медицина» мнения разошлись. Разошлись они между Минздравом с одной стороны и ФРИИ, Институтом Развития Интернета (ИРИ) и «Яндексом» с другой.

Минздрав хочет делать из телемедицины просто информационную услугу: консультация, которая подразумевает диагностику, направление, профилактику и наблюдение. Но не лечение. Основная цель — дистанционно решить, требуется ли очная помощь.

Этот проект получил поддержку основного медицинского сообщества и Минздрава в расширенном заседании комитета по информполитике, информтехнологиям и связи Госдумы 19 мая 2016 года.

ФРИИ, ИРИ и «Яндекс» хотят сделать телемедицину такой, какая она в других странах — дистанционной услугой, которая подразумевает не только то, что предлагает Минздрав, но и лечение в случаях, когда это возможно. То есть, чтобы врач мог выписать электронный рецепт, поставив свою цифровую печать, консультировать по лечению и так далее.

Три стороны света

Нужно учитывать и тот факт, что на телемедицину каждый смотрит по-своему. «Каждый», в данном случае, это три главных звена телемедицины: врачи, ИТ-специалисты и пациенты.

1. Позиция врачей

Консервативные врачи относятся к телемедицине скептически, не понимают, как это работает, зачем им это надо, и сомневаются в защищенности этой системы. Они считают, что интернету не место в лечении пациентов.

Другие считают, что телемедицина — закономерное будущее. Так считает, например, Павел Королев — врач-уролог больницы № 67 города Москвы, которая заняла первое место в номинации «Лучший интернет-ресурс среди ЛПУ». Он говорит, что 2017 год будет переломным моментом для телемедицины. Он «за», если отдать это только врачам. Такие надежды возлагает и Никита Одинцов — помощник министра здравоохранения РФ.

Но всем врачам без исключения хотелось бы, чтобы этим вопросом занималось непосредственно государство. И их больше всего беспокоит вопрос с ответственностью — кто за что будет ответственен в этой цепочке.

В моей специальности телемедицина существует уже давно. И, по большей части, скрытно и подпольно. В лучшем случае мы смотрим качественные dicom-файлы, отправленные коллегами, но это даже не половина всех консультаций.

В подавляющем большинстве случаев, это снятые с экрана на телефон видео и фото ужасно низкого качества. Мы это не афишируем, наши консультации неформальны. Я работаю в двух клиниках и, когда во время смены есть свободное время, через TeamViewer описываю снимки со второй работы. Об этом не знает наше начальство — от греха подальше. Вот такая она телемедицина на сегодня — уродливая и самодельная.

— Максим (решил остаться анонимным), врач-рентгенолог

Эту проблему решают не медики, а государство. Все упирается в бюджет. Проблема не в медиках — они-то готовы, проблема в бюджете. Нам урезают бюджет, нас нормально не обеспечивают всеми нужными лекарствами. О какой телемедицине они будут думать?

— заведующий неврологическим отделением Сергей Сергеев

Я только «за». Применение телемедицинских технологий давно практикуется в России, а 2016 год с подачи ИРИ стал для телемедицины предпусковым.

Ажиотаж вокруг дистанционной медицины несомненен, скорое внесение долгожданных поправок в 323-ФЗ ангажированы на самом высоком уровне. Поэтому, я бы назвал 2016 год удачным для телемедицины и для специалистов в области электронного здравоохранения.

— сотрудник Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова Артем Андреев

Не все слои населения способны пользоваться интернетом и компьютером. Многие участки страны лишатся единственного врача, который там спасал жизни — какой смысл держать врача в Бельдяжках, если он может смотреть на пациента из Москвы?

— медбрат Илларион Глущенко

2. Позиция ИТ-специалистов

Со слов Германа Клименко, советника президента по вопросам развития интернета, медики долго не шли на встречу к ИТ-специалистам, и наоборот. Они шли параллельно. И тем и другим не нравилось, что кто-то лезет на их территорию — медики пытались писать программные обеспечения, а ИТ-специалисты пытались структурировать медицину в виде кода.

После нескольких форумов, на которых создавались круглые столы, стало понятно, что никто ни у кого не отбирает хлеб, а наоборот, это взаимовыгодная сделка, отмечает Клименк. Теперь ИТ-специалисты заинтересованы работать с медициной, в первую очередь ради себя — все продукты, которые они разрабатывают, нацелены на удобство пациентов, коими они и являются.

Министерство здравоохранения — серьёзно забюрократизированное учреждение с серьёзными границами. <…> Персональная онлайн-медицина потенциально касается каждого. Здесь я вижу огромный пласт работы для интернета. <…> Медицина — совершенно новый чистый рынок с местом для массы крупных компаний. <…> В медицине есть «новая нефть» — данные. Во всём мире эти данные, как правило, разрозненны. <…> Google, Apple, IBM ходят вокруг наших медиков и облизываются. Приходят и предлагают: «А давайте вы нам дадите данные». <…> Все нужные технологии у нас есть. Их сложение способно дать в медицине десятикратный эффект.

— советник президента по развитию интернета Герман Клименко

Сейчас традиционная телемедицина — это всего лишь перенос части общения в онлайн. С точки зрения развития технологий, видеозвонки — прошлый век. Сейчас есть намного продвинутые разработки: генетика, Watson.

Вся индустрия здравоохранения стоит на трех китах: ценности знаний врача; отсутствии возможности контроля эффективности лечения, кроме случаев, где все зарабатывают на болезнях, а не на здоровье; консерватизме, который обусловлен вопросом «кто будет отвечать, если что-то пойдет не так?».

Технологии же предполагают, что со временем все сместится в область ранней диагностики, превентивной медицины, экспертных систем, которые будут знать больше, чем врачи и персонализированного контроля здоровья на всем этапе жизни человека. То есть, продвинутые медики понимают, что ИТ в итоге входит в противоречие с индустрией здравоохранения. Поэтому это будет сложный и долгий процесс. Прогресс победит, понятное дело. Вопрос — когда?

— основатель Welltory Евгения Смородникова

3. Позиция пациентов

Часть пациентов не понимает, что такое телемедицина. У некоторых, особенно у молодого поколения, слово «телемедицина» ассоциируется с телевизором. А у более взрослого поколения с Кашпировским, который лечил людей через телевизор.

Это хорошо и нужно, но для меня, как для пациента, который столкнулся с плохими врачами очно, оно страшно. Даже рейтинги пользователей не дают нормально оценить врача, потому что даже если он помог десятерым, не факт, что 11-й не станет ошибкой.

Я против телемедицины в ее нынешнем виде. Дайте платформу, где у врача входной порог будет составлять 100 пациентов, из которых хотя бы 90 было успешно вылечено. Я тогда, возможно, заинтересуюсь. Но верить до консультации с «офлайн-врачом» (которого можно подержать за горло) все равно не буду.

— Александр Городников

Но общая тенденция показывает, что все больше людей готовы доверять новым технологиям, связанным со здоровьем, и платить за это деньги. В результате опроса, в котором приняли участие около четырех тысяч человек, выяснилось, что 46% человек уже пользуются eHealth-услугами.

Это носимые устройства, с помощью которых пациенты отслеживают свою физическую активность и частоту сердечных сокращений. Но в последнее время делают они это по рекомендации врача, а не самостоятельно. Если брать данные исследований, проведенных в США, то свыше четверти американцев уже пользуются различными устройствами, и наиболее популярные из них — устройства от Fitbit, Apple и Samsung.

И самое главное, что пользователи готовы бескорыстно делиться персональными данными для исследований. В дополнение, ниже данные опроса, проведенные в Twitter:

ОПРОС
пациенты, как вы относитесь к онлайн-медицине (телемедицине)?
это консультации, диагностика через интернет, смартфоны, носимые гаджеты

— Ибрагим Саламов (@ibrablog) December 24, 2016

Открытые вопросы

  1. Основная проблема не то, что врач не пользуется современными технологиями, — у них у всех есть мессенджеры, Skype и смартфоны, а то, что врачи не информированы, или информированы, но слишком мало.
  2. Не до конца сформирована монетизация «врач-пациент».
  3. Не сформирована система цифровых рецептов, медкарт и официальной цифровой подписи и печати врача. А это необходимо для полноценной работы телемедицины.
  4. Страховой бизнес, страх растущих затрат и несанкционированное использование телемедицинских систем.
  5. Социальные и географические факторы, ограничивающие доступ к телемедицинским технологиям.
  6. Проблема безопасности.
  7. Интернет-торговля лекарственными препаратами.

Решения

Решение проблемы несогласия Минздрава и ФРИИ. Российский Телемедицинский Консорциум (РТК) создал рабочую группу, которая занимается разработкой рекомендаций по законодательному и нормативно-правовому обеспечению телемедицинских систем — объединение в один документ два существующих законопроекта об оказании услуг телемедицины. Ответственен за группу Михаил Натензон, председатель совета директоров НПО «Национальное телемедицинское агентство».

Чтобы медики, ИТ-специалисты и пациенты лучше понимали друг друга, необходимо создавать различные форумы. И эти форумы уже проводятся. Например, ОНФ провел круглый стол 10 июня 2016 года на тему «Доступность медицинской помощи: проблемы граждан при записи на прием к врачу». Основным решением проблемы видели телемедицину. Проводятся еще и форумы «Интернет+Медицина», где решаются другие важные проблемы.

Безопасность. Для оказания медуслуг дистанционно и врач, и пациент должны пройти процедуру идентификации. Все это должно быть официально и на государственном уровне. У каждого врача будет своя цифровая подпись. Аптека сможет проверить назначения врача, хранить эту информацию на случаи судебных разбирательств, и отпускать лекарственные средства видя электронную карту пациента.

Проблему страхового бизнеса можно решить разработкой методической доказательной базы, что телемедицина способна снизить затраты на медпомощь, повысить долю коммерческого страхования. Необходима гибкость в финансовом обеспечении высокозатратных телемедицинских услуг.

Малоинформированность врачей ликвидируется запросами исследований, статей, научных работ по теме телемедицинских услуг. Уже создаются бумажные и электронные журналы про телемедицину, где можно узнавать последние новости в этой сфере.

Социальные и географические факторы, ограничивающие доступ к телемедицинским технологиям, можно решить обеспечением населения за чертой бедности или с низким доходом бесплатными смартфонами и другими сходными технологиями. Необходима техническая поддержка населения с ограниченным доступом или без навыков пользования информационно-коммуникационными технологиями.

Если и будет разрешена интернет-торговля лекарствами, то пусть доставкой занимается не обычный курьер, а официальный провизор, который сможет оказать профессиональную консультацию в случае, если у пациента появятся вопросы на счет лекарств, которые он привез.

Проблемы, которые стоят перед российской телемедициной сегодня, можно решить, но действовать необходимо осторожно.

Для кого выгодно

При правильном подходе телемедицина выгодна для всех. Медики смогут работать удаленно на законных и финансовых основаниях, ИТ-компании будут собирать лучшие стартапы и зарабатывать на этом огромные деньги, а пациенты получат возможность получить медицинскую помощь незамедлительно в любой точке страны.

Это выгодно и правительству. Телемедицина сможет значительно снизить издержки связанные с логистикой, с лечением запущенных заболеваний и сооружением медицинских учреждений в отдаленных населенных пунктах.

Почему не получилось

Фраза «не получилось» не совсем корректна. За 2016 год удалось достичь многого, что не удавалось за долгие годы. Для телемедицины практически все готово, готово настолько, что даже некоторые, если их спросить сейчас, уверены, что это законно — спасибо многочисленным форумам, СМИ и соцсетям, которые постоянно писали про телемедицину в этом году.

Не получилось лишь узаконить. Основная причина может быть в том, что страна не была готова с юридической точки зрения. Все есть, но нет слова «телемедицина» в законодательстве РФ.

Причина может быть и в неготовности страны с экономической точки зрения. На такие умозаключения появляются новости о том, что в 2017 году Минфин планирует урезать бюджет здравоохранения на треть. Нет бюджета — нет и проекта.

Нельзя забывать и о недоработанности всех вопросов телемедицинских услуг. Например, вопрос об ответственности. Кто будет нести ответственность, если пациент пострадает: врач, оператор связи, сам пациент или ответственность поделят между собой все участники? Или вообще неправильно заострять внимание на ответственности?

«Врач-пациент» — это новая малоизученная форма телемедицины во всем мире в отличие от «врач-врач», которая уже давно практикуется. С учетом роста цифровой среды «врач-пациент» будет развиваться, но это требует времени, системного подхода, научных исследований. Пока что это направление — чистый лист, который таит громадное количество рисков.

Любой адекватный врач не будет применять метод (лекарство, инструмент), для которого не определены показания, противопоказания, способы профилактики и осложнений. Основной принцип медицины — noli nocere — «не навреди». Пока под первичную телемедицину «врач-пациент» не будет подведена научная база — будут проблемы.

— Антон Владзимирский, главный редактор журнала «Телемедицина и электронного здравоохранения»

Чтобы, допустим, принять закон о телемедицине, за стол переговоров нужно посадить 20–30 ведомств. Никогда не знаешь, где на какое препятствие наткнёшься. Всё-таки ИРИ — классическая общественная организация, а я не самодур. Что бы я ни придумал, мне необходимо пройти через фильтр РОЦИТ, МКС, ФРИИ. Бывают чрезвычайно бурные дискуссии.

— из интервью с советником президента по развитию интернета Германом Клименко

Выводы

«Черная телемедицина» существует уже несколько лет — врачи консультируют по Skype, WhatsApp, Viber, Telegram и в разных медицинских сервисах как коллег, так и пациентов. Пациенты всегда на связи со своими докторами, и наоборот.

Ясно, что закон о телемедицине будет принят (в развитии данной сферы медицинских услуг заинтересованы слишком большие люди, чтобы оставить это на полпути), но пока отрасль мало изучена («врач-пациент»), из-за чего говорить о каких-то точных сроках не получается. Большие надежды возлагаются на весеннюю сессию Госдумы в следующем году.

Идеальное завтра

Представим, как телемедицина может изменить будущее. Вечер. У меня болит живот. Я не знаю почему и что с этим делать. Хорошо, что у каждого в смартфоне есть приложение «Здоровье». Там хранятся все мои медицинские данные, есть связь с врачом и аптекой.

Я отправляю запрос. В течение двух-трех минут мне отвечает дежурный врач, который после нескольких вопросов соединяет меня с гастроэнтерологом. Врач расспрашивает меня, видит и просит сделать несколько неясных мне манипуляций. Через некоторое время он говорит, что записал меня на очную встречу завтра с врачом, в больнице. А пока прописал электронный рецепт и отправил его в мою электронную карту. Сказал, чтобы после разговора я связался с аптекой в приложении и запросил прописанные лекарства.

Я так и сделал. Через полчаса в дверь позвонили. Это курьер с лекарствами. При передаче лекарств он попросил идентифицироваться. Я поднес смартфон к маленькому терминалу на его руке, подтвердил оплату и свою личность отпечатком пальцев через сканер своего же смартфона. Курьер улыбнулся и передал мне лекарства. Я открыл коробку и попросил его разъяснить, какие лекарства и как должен принимать. Он проверил рецепт на своем смартфоне и все мне объяснил.

Время чтения: 7 мин.

Здравоохранение в мире переживает глобальную технологическую и культурную трансформацию, одним из направлений которой является внедрение в практику телемедицины.

Россия в этой сфере движется в общем тренде: с начала 2018 года в силу вступил федеральный закон № 242-ФЗ о применении информационных технологий в сфере охраны здоровья, который, по сути, придал правовой статус дистанционному консультированию, де факто существующему уже не первый год. Но в профессиональном сообществе не утихают дискуссии сторонников и противников «лечения на расстоянии».

«Врач-врач»: история вопроса

В телемедицине параллельно развиваются два направления – дистанционное общение профессионалов (так называемый формат «врач-врач») и удаленные консультации пациентов («врач-пациент»). Первый вариант диалога через монитор не вызывает юридических нареканий и споров: польза онлайн- конференций, семинаров, мастер-классов и дистанционных консилиумов признана всеми. Профессиональное взаимодействие коллег посредством разных каналов связи давно вошло в практику, причем начало этому было положено в сегменте государственного здравоохранения.

Телемедицинский центр в ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России появился одновременно с созданием самого лечебного учреждения — в 1980 году. «Тогда нам передавали ЭКГ по телефону — это делалось с помощью знаменитого прибора советского производства «Волна». Он занимал полкомнаты, и с его помощью можно было отправлять данные и консультировать коллег в любой точке страны», — рассказал директор телемедицинского департамента МИЦ им. Алмазова Дмитрий Курапеев.

Новый виток развития телемедицины пришелся на конец 1990-х — начало 2000-х, когда с распространением в России интернета обмен информацией вышел на другой уровень. Алмазовский центр на тот момент был оснащен по последнему слову техники и вел работу по подключению региональных лечебных учреждений к своей системе, созданной специально для консультационной работы. Перед МИЦ была поставлена задача – стать своего рода интеллектуальным центром клинической деятельности для всего государственного здравоохранения СЗФО. Врачам из удаленных городов и поселков предлагались недоступные ранее форматы взаимодействия с одним из ведущих федеральных медицинских центров: видеоконференции, трансляции операций, семинары коллег из-за рубежа.

негосударственные клиники и стали быстрыми темпами развивать свои телекоммуникационные сети. «Двенадцать лет назад, когда у нас появился первый региональный центр в Твери, мы всерьёз задумались о применении в МИБС телемедицины и установили дистанционную связь между нашими городами. Сегодня все 94 диагностических центра МИБС в 69 городах РФ, Армении и Украины, объединены в единую в сеть, наверное, крупнейшую в РФ», — рассказывает председатель правления Медицинского института им. Березина Сергея (МИБС) Аркадий Столпнер.

По словам Столпнера, созданная сеть используется в первую очередь для консультаций врачей региональных отделений. В день МИБС проводит до 4 тысяч диагностических исследований, из которых 7-8% проходит через консультационный центр в Санкт-Петербурге. Кроме того, телемедицинская сеть позволяет осуществлять онлайн контроль за деятельностью регионов — в режиме реального времени зайти в любой центр, посмотреть все «снимки» за день, оценить работу персонала на местах и проверить соблюдение корпоративных стандартов.

Негосударственная медицина посредством современных телекоммуникаций также практикует консультации с ведущими специалистами западных клиник: по желанию пациент может получить «второе мнение» от европейских и североамериканских светил.
«Врач-пациент»: первые попытки

Формат «врач-пациент» внедряется буквально в последние пару лет. Государство и тут не осталось в стороне. В парадигме повышения экономической эффективности системы здравоохранения на телемедицину возлагаются большие надежды в решении двух задач. Во-первых, предполагается, что телекоммуникации могут обеспечить равный доступ к современной медицинской помощи жителям всей страны. Во-вторых, дистанционные консультации смогут разгрузить профильных врачей специализированных лечебных учреждений и сократить очереди на прием.

Прошлой осенью в пяти районах Карелии стартовал интересный проект MeDiCase по внедрению телемедицинских услуг в отдаленных населенных пунктах. Он реализуется под эгидой Московского городского научного общества терапевтов (МГНОТ), которое с 2014 года участвует в разработке дистанционной системы оказания медицинской помощи жителям российской глубинки.


На фото: Основа проекта MeDiCase – кейс со смартфоном с установленным на нем программным обеспечением и медицинские приборы

MeDiCase, в соответствии с названием, действительно представляет собой кейс, главные элементы которого — смартфон с установленным на нем программным продуктом и приборы для фиксации биометрических параметров (артериальное давление, уровень сахара в крови, пульсоксиметрия, температура тела). Кейс выдается фельдшерам или прошедшим обучение парамедикам в деревенские домовые хозяйства (об их деятельности выпущен специальный приказ Минздрава РФ летом 2015 года). Программный продукт позволяет провести профилактический опрос населения, сформулировать предварительные заключения о состоянии здоровья и автоматически сформировать рекомендации по маршрутизации пациента. Опросы дифференцированы по ситуациям – профилактический осмотр, экстренная помощь, наблюдение за течением хронических неинфекционных заболеваний, предрейсовый осмотр водителя. Вся полученная информация пересылается в консультационный центр, который организуется в районной больнице.

«Все, что должен сделать врач — либо согласиться с машинным заключением, либо отвергнуть его. Главное – это вызов экстренных служб, так как именно этот момент сегодня наиболее «тонок», особенно для удаленных поселков», — поясняет автор идеи заведующий кафедрой гематологии и гериатрии ИПО Первого МГМУ им. Сеченова профессор Павел Воробьев.

Другой проект осуществляется в МИЦ им. Алмазова. В центре разработаны комплексные телемедицинские программы дистанционного наблюдения, которые, по замыслу авторов, должны разгрузить врачей и обеспечить постоянный контроль за пациентами с хроническими заболеваниями. После обязательного первого очного приема человек продолжает общение с лечащим врачом в удаленном доступе. С помощью специальной телемедицинской платформы он ведет дневники самоконтроля, в том числе, используя бытовые медицинские приборы (тонометр, весы, глюкометр, электрокардиограф).

Врач еженедельно просматривал данные в дневнике пациента, а в случае серьезных отклонений параметров получает уведомление о необходимости срочно заглянуть в записи подопечного. Специалист может отправить пациенту различные опросники для объективизации текущего состояния наблюдаемого, а тот, в свою очередь, — задать вопросы, попросить прокомментировать результаты последних анализов и получить ответ в течение 12 часов. В итоге корректируется ход лечения, назначаются дополнительные обследования, а в случае необходимости пациента приглашают на очную консультацию.

«Телемедицина снижает количество трудоемких очных визитов, перенеся консультирование «на дом». Условно говоря, если пациенту необходимо посещать врача 4-5 раз в год, очно он приходит только два раза, остальные консультации может получить удаленно. Это позволит увеличить объемы оказываемой пациентам помощи без снижения ее качества», — отмечает Дмитрий Курапеев.

Эксперт особо подчеркивает, что речь в данном случае идет о хронических пациентах. Люди с заболеваниями эндокринной системы, с кардиологическими проблемами должны периодически показываться врачу для коррекции поддерживающего лечения, и в настоящее время Алмазовский центр активно разрабатывает программы дистанционного консультирования по разным нозологиям.

Замаскированные услуги

На состоявшемся прошлой осенью Петербургском медицинском форуме один из представителей IT-индустрии сказал: «Практически все клиники оказывают уже сейчас телемедицинские услуги. И все используют при этом один и тот же прием — маскируют удаленную консультацию под информационную услугу».

«Практически все» — это безусловное преувеличение. Однако, несмотря на отсутствие законодательной базы, удаленные консультации по факту присутствуют на рынке. Обращает на себя внимание быстрый рост числа интернет-сервисов, предлагающих пациентам дистанционно пообщаться со столичными специалистами.

Три года назад был запущен первый сервис в сфере телемедицины — «Педиатр 24/7», созданный компанией «Мобильные медицинские технологии». Затем этот же участник рынка дал старт второму проекту — «Онлайн доктор». С начала 2017 года начала удалено консультировать пациентов сеть клиник «Доктор рядом», первоначально предложив данную услугу в рамках ДМС. По словам гендиректора клиники Александра Пилипчука, наличие телемедицины привлекло в клинику как минимум 50 тыс. человек. Им предлагается возможность посоветоваться как с терапевтами или педиатрами, так и с узкими специалистами – гинекологами, неврологами, дерматологами. Процесс организован таким образом, чтобы оптимизировать загрузку врачей: дистанционные консультации заполняют «окна» в графике их приема.

Весной прошлого года аналогичный сервис создали «Яндекс» и компания «Новая медицина». Запуск телемедицинского приложения анонсировала и сеть клиник «Медси» вместе с оператором связи МТС. Сбербанк в мае 2017-го приобрел DocDoc — крупнейший в России сервис по записи к врачам в коммерческих клиниках.

Острый интерес бизнеса к телемедицине определяется потенциалом этого рынка, который, как подсчитала компания «Мобильные медицинские технологии», составляет 18 млрд рублей в год.


На фото: В России уже появились интернет-сервисы, предлагающие связаться с врачом через смартфон

Все игроки предлагают удаленное общение со специалистом в одном и том же формате. Видеосвязь с пациентом устанавливается через мобильное приложение или веб-сайт, при этом есть возможность переслать фотографии медицинских документов. Разговор с врачом обычно длится около 10-15 минут (вместо получаса очного приема). Как правило, на этапе тестирования услуга предлагается бесплатно, но через несколько месяцев необходимо приобрести пакет или внести разовую оплату за виртуальную беседу с врачом в размере 400-700 рублей. При этом подчеркивается, что полученная платная консультация является не медицинской услугой, а чем-то вроде рекомендательной беседы, которая помогает человеку выработать оптимальный алгоритм действий в его ситуации.

Коммерческие проекты в телемедицине вряд ли решат одну из главных проблем российского здравоохранения – они не восполнят острый дефицит первичной медицинской помощи в удаленных населенных пунктах. Но заданный ими алгоритм общения врача с пациентом потенциально может обеспечить доступ жителям регионов к высококлассным специалистам лучших клиник Москвы, Петербурга и других мегаполисов. Как отмечет генеральный директор «Мобильных медицинских технологий» Денис Юдчиц, 85% обращений к ним поступают из регионов.

За и против

Среди представителей отрасли продолжаются дискуссии о целесообразности внедрения телемедицины в России. Сторонники идеи указывают, что информационные технологии стирают расстояние и открывают доступ к такому ценному ресурсу, как опыт и знания наиболее высокопрофессионального врача. А для жителей затерянных в горах и лесах поселков телемедицина просто жизненно необходима. Ведь, как признала на встрече с президентом страны Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова, «на 1 января 2017 года у нас сохраняются из наших 157 тысяч 9900 населенных пунктов, население которых имеет ограничения и риски по доступности в соответствии с нормативом медицинской помощи того или иного рода».

В том числе, из 80 тысяч населенных пунктов с населением до 100 человек каждый девятый не имеет доступа к первичной помощи в шаговой доступности (хотя бы в течение часа). Телемедицина могла бы стать для них спасением. «Не вижу ничего необычного в удаленной консультации: можно использовать формализованные опросники, анализировать результаты инструментальных и лабораторных исследований, получать снимки и видеофильмы, общаться с помощью голосовой и видеосвязи. Чего нельзя сделать – пощупать и проперкутировать. А вот аускультация доступна с применением бесплатной программы для смартфона», — говорит Павел Воробьев.

Скептики напоминают о технической неготовности страны к внедрению телемедицины: как правило, в тех «медвежьих углах», где нет даже фельдшерского пункта, интернет тоже отсутствует. Описанный выше проект MeDiCase столкнулся с тем, что парамедикам приходилось бегать по деревне в поисках устойчивой мобильной связи для передачи собранных данных. На информатизацию всех государственных лечебных учреждений понадобиться еще не менее трех лет, отмечают эксперты.

Еще одно технологическое ограничение связано с невозможностью получить на расстоянии исчерпывающую информацию о состоянии пациента. «Если у пациентов будут датчики, собирающие все необходимые данные, которые бы видел врач, это будет работать. Но устройств, способных на достаточно глубокие обследования в таком формате, пока нет. Многие работают над этим, в том числе и такие гиганты, как Google, и подобные устройства обязательно появятся», — говорит Аркадий Столпнер.

Еще одна причина, по которой телемедицина будет входить в жизнь медленно, — ментальная неготовность общества, в том числе самих медиков. Как показал опрос, проведенный исследовательской компанией Mar Consult в 50 регионах России, 35% врачей настороженно относятся к дистанционной диагностике, при этом большинство из них указывает на рост риска врачебных ошибок.

Наконец, нерешенным остается целый ряд юридических вопросов: от того, кем, при каких обстоятельствах и условиях может оказываться медицинская дистанционная помощь, до правил сбора и хранения персональных данных пациента. Подзаконные акты, нормативные документы, а также тарифы на оказание телемедицинских услуг до сих пор не проработаны Минздравом.

Более-менее полноценно закон о телемедицине заработает только через год — когда будут прописаны подзаконные акты, нормы и стандарты. А «перезагрузка» всей отрасли займет ещё более долгий срок.

Эксперты: телемедицина требует развития инфраструктуры в сельской местности и внедрения мобильного приложения для взаимодействия между врачами и пациентами

Elnur_ / .com

Напомним, что c 1 января 2018 года вступили в силу нормы, регулирующие оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий (Федеральный закон от 29 июля 2017 г. № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья»). В ходе конференции, организованной ИД «Коммерсантъ», эксперты обсудили результаты прошедшего года в части предоставления телемедицинских консультаций, проблемы, с которыми столкнулись врачи в процессе работы и граждане, при оказании им медицинской помощи, и выступили с предложениями по улучшению взаимодействия между медицинскими организациями и пациентами.

Итоги проведения телемедицинских консультаций в 2018 году

Управляющий продуктом ДМС компании СПАО «РЕСО-Гарантия» Борис Болдырев отметил, что телемедицина в 2018 году особенно интересна была регионам – 37% граждан в целом по стране обратились за медицинской помощью дистанционно. Количество обращений из Москвы от общего числа составило 36%, а из Московской области – 17%. По словам эксперта, меньше всего граждан было из Санкт-Петербурга – всего 9% и Ленинградской области – 1%.

Среди граждан, получивших медицинскую помощь, 22% составили мужчины и женщины в возрасте от 28 до 35 лет, 12% обратившихся были в возрасте от 36 до 45 лет. При этом только 8% граждан в возрасте от 22 до 27 лет обратились за получением телемедицинских консультаций. Кроме того, 6% об общего числа обращений составили родители, которые записывали детей в возрасте от 2 до 5 лет на консультацию.

Эксперт представил данные, согласно которым после получения телемедицинской консультации пациенты в 41% случаях не обращались за очной медицинской помощью, дополнительной консультацией и сдачей анализов. При этом 20% граждан были повторно записаны на дистанционную консультацию к тому же специалисту. А в 30% случаях пациенты сразу шли по направлению врача к узкопрофильному специалисту без повторного обращения к терапевту, и только 7% граждан записывались сразу к врачу без получения направления.

Борис Болдырев указал, что статусы телемедицинских консультаций в части их оказания распределились следующим образом:

  • услуга выполнена в 46% обращений, то есть консультация была фактически оказана, и врач приложил медицинское заключение;
  • отказ от услуги был зафиксирован в 36% случаях, когда пациент заказал консультацию, но отказался от нее до ее оказания.

Также в 18% случаях врачи закрыли услугу, поскольку в день назначенной консультации пациент не вышел на связь и не отвечал на электронные сообщения.

Эксперт отметил, что граждане чаще всего в прошедшем году обращались к дежурным врачам: к терапевту – 74% обращений и педиатру – 26%. Среди узких специалистов востребованными были невролог – 15% запросов, эндокринолог – 13%, гастроэнтеролог – 11% и аллерголог-иммунолог – 10%.

Борис Болдырев подчеркнул, что полис покрыл расходы на консультацию по телемедицине в 35% случаев, а если она предоставлялась в совокупности с амбулаторной помощью, то для 64% обратившихся. Он считает, что в телемедицину необходимо привлекать большее количество страховых компаний, а также расширять услуги, которые можно получить по полисам ОМС и ДМС.

Телемедицина «врач – врач» и «врач – пациент»: плюсы и минусы

Получение медицинских услуг с использование телемедицинских технологий можно условно разделить на две категории: «врач – врач» и «врач – пациент».

Как отметила главный врач ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России Наталья Мокрышева, телемедицинское консультирование «врач – врач» сейчас организовано между медицинскими учреждениями, в том числе между федеральными и региональными. Это позволяет дистанционно проводить консилиумы врачей различных профилей. Напомним, что оказывать телемедицинские услуги могут исключительно врачи, включенные в Федеральный регистр медицинских работников, которые работают в медицинской организации, занесенной в Федеральный реестр. При этом получить персональную информацию о пациентах они могут в единой базе медицинских данных (ЕМИАС). Данная база позволяет столичным врачам скачивать данные пациента и вносить информацию о нем. Врачи из региональных лечебных учреждений могут воспользоваться единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ), которая содержит федеральный реестр электронных медицинских документов и интегрированную электронную медицинскую карту. Таким образом, врачи из региональных учреждений направляют документы специалистам в федеральный центр для анализа и получения квалифицированного заключения на основе представленных данных. Это удобно, если необходимо перевести пациента из одного лечебно-профилактического учреждения в другое, на основе полученных консультаций врачи могут составить представление о его состоянии, получить по нему документацию и оценить потенциальные риски, связанные с лечением.

Эксперт выделила следующие преимущества телемедицинских консультаций «врач – врач»:

  • врач имеет возможность обратиться к более опытным коллегам и к узкопрофильным специалистам;
  • местное лечебно-профилактическое учреждение может сделать запрос на консультацию в региональное учреждение, а врачи медицинских организаций субъектов России – написать консультантам медицинских учреждений федерального уровня;
  • консультант может предварительно изучить документы и запросить недостающие сведения до проведения видео-конференц-связи или подготовки экспертного мнения.

По мнению Натальи Мокрышевой, взаимодействие «врач – пациент» посредством применения телемедицинских технологий, может иметь несколько направлений:

  • первичные консультации – пациент обратился без предварительно установленного диагноза, чтобы получить рекомендации о лечении или необходимости проведения предварительных обследований до проведения очного приема;
  • «второе мнение» – когда пациент уже получил медицинскую консультацию у врача, но хотел бы обратиться к другому специалисту с более высокой квалификацией, который готов дать оценку ранее подготовленному заключению;
  • дистанционное консультирование лечащим врачом – пациент уже получил медицинскую помощь очно, поэтому последующее его ведение, наблюдение и лечение возможно в дистанционном режиме.

Специалист указала, что взаимодействие «врач – пациент» – это наиболее сложная форма консультирования из-за незащищенного положения обеих сторон. Во-первых, врач не может контролировать достоверность предоставленных пациентом результатов анализов, а итогом его работы должно быть заключение на основе полученных данных, которое можно использовать как руководство к лечению и диагностике. Во-вторых, существуют риски для пациента, так как у него до начала консультации отсутствует информация о наличии у врача квалифицированной электронной подписи (ЭЦП), которую он может проверить на сайте госуслуг и получить данные о нем. При этом, если сам пациент не прошел аутентификацию через портал госуслуг, то ему не может быть оказана телемедицинская помощь.

Но в то же время, по мнению руководителя направления цифровой медицины «Инвитро», члена экспертного совета по информационно-коммуникационным технологиям Минздрава России Бориса Зингермана, у взаимодействия «врач – пациент» есть свои плюсы:

  • пациент может проконсультироваться до очного оказания медицинской помощи, и ему может быть предоставлен дополнительный сервис медицинской организацией в виде личного кабинета, мобильного приложения или дистанционное сопровождение;
  • консультацию может предоставить врач высшей категории, специализирующийся на проблеме пациента, даже если они находятся в разных городах и странах;
  • у пациента всегда есть возможность проверить правильность назначенного ему лечения за счет привлечения другого специалиста, который может дистанционного посмотреть документы и составить свое заключение.

Эксперт подчеркнул, что телемедицина должна стать коммуникационным сервисом, которым может пользоваться врач в повседневной работе. Он отметил, что сейчас существуют различные гаджеты, которые снимают показания состояния здоровья и передают данные в хранилище. Врач, проанализировав представленные данные, вправе скорректировать процесс лечения, назначить или отменить лекарственные препараты. Однако эксперт указал, что проект дистанционного мониторинга беременных женщин с диабетом показал неготовность пациентов вживлять устройства, которые будут снимать показания в течение определенного времени, а также отсутствие времени у врачей на анализ полученных данных. Борис Зингерман отметил, что не все врачи хотят оказывать телемедицинские услуги, так как они сталкиваются со сложностями в работе: обязательное оформление электронной подписи и прохождение процесса идентификации. Кроме того им не совсем ясен процесс проведения оплаты телемедицинских услуг. Однако эксперт отметил, что проведенный опрос среди граждан показал их желание получать дистанционные медицинские услуги посредством использования телемедицины. Более того, 50% опрошенных граждан готовы отказаться от своего лечащего врача в пользу нового специалиста только из-за улучшения электронных коммуникаций между ними и новым врачом.

Перспективы развития телемедицины

Заместитель генерального директора по стратегии и государственному регулированию ФГУП «Почта России» Ярослав Мандрон предложил услуги почтовой службы, отмечая, что согласно полученным у медицинских организаций данным, информации о состоянии здоровья 29 млн человек, проживающих в сельской местности, очень мало. По его мнению, необходимо организовать способ получения первичной медицинской помощи гражданами, которые проживают в удаленных частях России. Для получения консультации граждане не будут обращаться в службу экстренной медицинской помощи, что позволит снизить нагрузку на скорую помощь за счет снижения непрофильных обращений.

Эксперт рассказал о пилотных проектах в рамках организации телемедицинских консультаций в Новгородской и Костромской областях. Совместно с врачами был сформирован интеллектуальный опросник, который позволял собрать базовую информацию о человеке. Почтальоны в процессе доставки корреспонденции или пенсии просили граждан заполнить данные на планшете, куда был загружен опросник. После полученную информацию передали в медицинские организации с целью анализа и выявления запроса на получение медицинской помощи. «При этом сбор и передача персональных данных осуществлялась в соответствии с требованиями законодательства», – сообщил Ярослав Мандрон. Таким образом, после обработки опросников, мобильная бригада врачей может более подробно составить логистику для выездных форм работы и по заявочному принципу оказывать медицинскую помощь в соответствующем населенном пункте. На данный момент ФГУП «Почта России» обсуждает проведение данных мероприятий в Ульяновской и Самарской областях. Эксперт предложил применять наряду с опросниками портативные приборы, которые помогут более качественно собрать информацию о состоянии здоровья человека.

Еще одно направление, которое развивает ФГУП «Почта России», и на практике оно было реализовано в Новгородской области – это организация телемоста в отделении почты между областным врачом и пациентом. Поскольку на территории России открыто около 42 тыс. отделений, имеющих доступ в Интернет, гражданам нет необходимости выезжать из населенного пункта в областное медицинское учреждение для получения консультации.

Обязана ли медицинская организация в рамках распоряжения Правительства РФ от 3 марта 2018 г. № 365-р заключать договор с ПАО «Ростелеком» как с единственным поставщиком? Ответ на этот и другие практические вопросы – в «Базе знаний службы Правового консалтинга» в интернет-версии системы ГАРАНТ. Получите бесплатный доступ на 3 дня!

Получить доступ

По оценке Ярослава Мандрона, данные направления позволят медицинским работникам сэкономить от 30% до 40% рабочего времени, которое они затратили бы на дорогу до населенного пункта, где проживают граждане, и работу по оказанию медицинской помощи. Эксперт предложил разработать опросники совместно с Минздравом России для врачей, чтобы они могли получить информацию для формирования программы работы с лицами, проживающими в малых населенных пунктах и график личного приема граждан. Он видит в этом большой плюс, так как в регионах наблюдается нехватка медицинских работников, которые могли бы осуществлять выезды на постоянной ежедневной основе.

«На повышение доступности медицинской помощи должна работать информатизация здравоохранения, и в течение трех лет надо отладить электронное взаимодействие между медицинскими учреждениями, аптеками, врачами и пациентами», – отметил Президент РФ Владимир Путин в своем ежегодном послании Федеральному Собранию РФ. В связи с этим Ярослав Мандрон подчеркнул, что для частных инвесторов телемедицина в регионах может быть интересна. Эксперты отметили, что они могли бы оснастить коммерческие медицинские учреждения соответствующей техникой, необходимой для проведения телемедицинских консультаций, и связать это в одну систему с организациями, куда будут приходить граждане для подключения с врачом и получения медицинской услуги.

Помимо улучшения инфраструктуры для оказания телемедицинских услуг Борис Зингерман предложил запустить медицинский мессенджер для удобного способа дистанционного общения пациента с лечащим врачом между очными визитами и мобильное приложение для дистанционного наблюдения за амбулаторными пациентами с хроническими заболеваниями. Эксперт представил проект, согласно которому мессенджер представляет собой платную, контролируемую и протоколируемую платформу, своего рода альтернативу предоставления врачом пациенту своего номера телефона или адреса электронной почты. Он отметил, что у пациента не будет личных контактов врача, но он сможет обратиться к нему с вопросом посредством данного приложения. По его словам, мессенджер предусматривает возможность его использования совместно с устройствами кардиомониторинга. Кроме того, функции мессенджера позволят сохранять переписку между врачом и пациентом.

Наталья Мокрышева сообщила, что в рамках программы дистанционного наблюдения за амбулаторными пациентами уже используется мобильное приложение, которое получает данные с глюкометров, инсулиновых помп и других медицинских изделий, отображает данные на экране смартфона или в личном кабинете пациента. Далее искусственный интеллект анализирует данные и подает сигнал пациенту при угрожающих показателях. Система при этом может содержать программу напоминаний, что позволяет не пропустить прием лекарственных препаратов или день сдачи анализов.

По мнению экспертов, при разработке гаджетов и мобильных приложений необходимо предусмотреть не только их доступность для пользователей, качество и безопасность, но и возможность интеграции с базами данных пациентов, такими, как ЕМИАС и региональными информационными системами.

Помимо этого Борис Зингерман предложил подключить к процессу лечения пациентов страховых представителей, и пилотный проект такого взаимодействия был реализован в Ярославской области на ранних стадиях выявления онкозаболевания. По его словам, представители страховых компаний для подтверждения диагноза пациента в короткий промежуток времени могут помочь ему записаться на прием к врачу и сдать анализы, а также проконтролировать факт выполнения им требований. Борис Болдырев сообщил, что на сегодняшний день оказание телемедицинских услуг осуществляется за счет средств ОМС на основе точечных тарифных соглашений, формируемых на региональном уровне территориальными ФОМС, органами власти регионов и страховыми организациями.

***

По мнению экспертов, телемедицина должна стать инструментом в ежедневной работе врача, а также обеспечить постоянное вовлечение людей в заботу о собственном здоровье. Прошедший год реализации телемедицинских консультаций показал, что данный формат услуг интересен не только врачам в качестве получения стороннего мнения, но и гражданам. Однако, несмотря на положительные моменты, есть и проблемы. Эксперты считают, что телемедицина не должна сводиться только к справочному сервису или службе психологической поддержки, а ей следует стать одним из способов коммуникации между пациентом и врачом. Кроме того, они считают, что необходимо развивать систему кураторства за пациентами посредством мобильных приложений или специальных устройств, привлекая при этом страховые компании. По их мнению, при оказании телемедицинских консультаций необходимо разработать профессиональные стандарты, которые позволили бы соблюдать высокое качество медицинского консультирования и достоверность предоставляемой врачу информации. На данный момент услуги оказываются на основе приказа Минздрава России от 30 ноября 2017 г. № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий»), который не затрагивает оценку качества предоставляемой и получаемой информацией врачом и пациентом. Эксперты считают, что разрабатываемые информационные системы должны отвечать безопасности сохранности данных, которые предоставляет пациент. Ведь если информация о пациенте станет известна широкому кругу лиц, то ответственность ляжет на врача и на медицинское учреждение.

Эксперты выступили за создание единой системы электронного здравоохранения по всей стране, в том числе и в государственных или частных организациях, и за обеспечение инфраструктурой регионы, включая малые населенные пункты, для получения ими медицинской помощи.

Телемедицина: инструкция по применению

На сегодня телемедицина остается одним из наиболее растущих направлений медицинского бизнеса в мире, стабильно показывая порядка 19% роста в год. По данным исследования Global Telemedicine Market Outlook 2018-2022, проведенного RNCOS E-Services Private Limited, рынок телемедицины оценивается в $29,6 млрд в 2017 году, и с 2017 по 2022 год ожидается ежегодный прирост в 19%. Первая половина 2018 года уже демонстрирует значительный объем инвестиций в телемедицину: Doctor on Demand ($74 млн), American Well ($59 млн), Tyto Care ($25 млн), Simple Contacts ($16 млн).

Что может телемедицина?

Телемедицина в том или ином виде существует с середины прошлого века. В США врачи-неврологи уже в 1959 году использовали двустороннюю видеотрансляцию для консультаций формата «врач-врач». Теперь появились интересные проекты в области аналитики больших данных для медицины. Medtronic и IBM Watson запустили совместный продукт Sugar.IQ — цифровой помощник для больных диабетом. Мобильное приложение показывает, как образ жизни, принимаемая пища и инсулин влияют на уровень глюкозы в крови. Первые клинические исследования показали, что пользователи Sugar.IQ ежедневно удерживают глюкозу в допустимых рамках на 36 минут дольше.

В каких случаях телемедицина является реальным спасением для пациентов, которым, к сожалению, не всегда может помочь традиционная врачебная система? В первую очередь она незаменима для мониторинга хронических заболеваний, таких как диабет или заболевания сердечно-сосудистой системы. Например, Министерство здравоохранения Великобритании несколько лет назад провело самое масштабное в мире исследование в области телемедицины: в нем приняли участие более 6000 пациентов, из которых 3000 имели хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, диабет или бронхит. Предварительные результаты превзошли самые смелые ожидания: экстренная госпитализация снизилась на 20%, а смертность — на 45%.

Сегодня более 40% всего глобального рынка телемедицины занимает Северная Америка. Этому способствуют законодательная база страны, а также высокая стоимость медицинских услуг при непосредственном посещении врача. Несмотря на стремительное развитие телемедицины в нашей стране, по-прежнему существует большое количество ограничивающих факторов, главным из которых являются регуляторные ограничения отрасли. Вступивший в силу с 1 января 2018 года закон о телемедицине не позволяет ставить диагноз и назначать первичный курс лечения удаленно. Помимо этого, медицинские услуги нельзя оказывать анонимно, требуется обязательная аутентификация пациентов через ЕСИА (госуслуги).

В Германии, напротив, в мае этого года законодательные ограничения сняли, хотя и с оговоркой, что диагноз можно ставить только при наличии объективных данных для его постановки. Вероятно, опыту Германии последуют многие другие европейские страны, и мы увидим в них резкий рост телемедицины в ближайшие годы. Так это было, например, в Японии, которая стала вторым телемедицинским рынком в мире после снятия регуляторных ограничений в 2015 году.

Как работает телемедицина?

Онлайн-консультация проходит в одном из трех форматов: текстовый чат, аудио- или видеосвязь. Если у пациента есть результаты лабораторных или инструментальных исследований, выписки из медицинской карты и другие материалы, которые могут помочь врачу, он может их подгрузить до или во время телемедицинской консультации.

В целом самым популярным форматом телемедицины сегодня является медицинский консьерж-сервис, который отвечает на любые вопросы о здоровье, возникающие у пациента. Консультации, как правило, оказываются по телефону, что не требует больших инвестиций в технологии.

Достаточно высокий спрос существует и на разовые консультации врачей-специалистов. Особенно это важно для регионов, где качество и доступность медицинских услуг, как правило, гораздо ниже, чем в столице. Другой формат взаимодействия врача и пациента онлайн — сервис «второго мнения», когда пациент передает все свои медицинские записи и просит высококвалифицированного врача подтвердить диагноз и предложенное лечение. Особенно большим спросом пользуется «второе мнение» зарубежных врачей.

Что нужно телемедицине?

Сложности в телемедицине начинаются тогда, когда есть недостаток объективных медицинских данных. Если видимые симптомы заболевания зачастую можно наблюдать с помощью камеры мобильного телефона, то, например, стетоскоп, которым врач традиционно прослушивает легкие или сердце, пока невозможно заменить устройством, передающим информацию онлайн. В подобных ситуациях на помощь приходят специальные медицинские гаджеты.

Уже сейчас разработаны и используются беспроводные глюкометры и тонометры, которые подключаются к смартфону через Bluetooth и напоминают о необходимости взятия крови или измерения давления через приложение; фонендоскопы; мобильные ЭКГ; КТГ, при помощи которых информация о состоянии беременной женщины с фетального монитора передается лечащему врачу. Есть и различные устройства для проведения лабораторных анализов в домашних условиях. Например, с помощью тест-полосок можно будет в домашних условиях провести экспресс-тест глюкозы, скрытой крови, белка, лейкоцитов, кислотности, плотности, кетоновых тел, билирубина, уробилиногена, нитритов и аскорбиновой кислоты в моче.

Со временем использование подобных решений будет смещаться в сторону предиктивной медицины, позволяя людям выявлять заболевания на ранних стадиях. Уже в ближайшем будущем мы увидим большое количество проектов, связанных с комбинацией медицинских устройств для домашнего использования с искусственным интеллектом. Вообразите, к примеру, электронный фонендоскоп для прослушивания легких: экспресс-диагностику результатов прослушивания проводит мобильное приложение, а в случае выявления высокой вероятности отклонений от нормы к анализу подключается врач.

Похожие решения уже появляются на рынке, но требуют сертификации регулятора. Возможно, для того, чтобы эти методы из феномена биохакинга превратились в массовый тренд и стали серьезной нишей для развития медицинского бизнеса, требуется лишь небольшое изменение законодательства.

Телемедицина: как она работает, можно ли ей доверять и дорого ли это стоит?


2019.05.27

Доктор моего теле

Jochen Tack / imageBROKER.com / Global Look Press

Россияне постепенно открывают для себя возможности телемедицины — сервиса, который позволяет получать удаленные консультации лечащих и наблюдающих докторов. Стоит ли доверять такому способу оказания врачебной помощи и законно ли это? На что действительно может рассчитывать «телепациент» и что нужно, чтобы им стать? С ответами на простые, но важные вопросы нам помогли отраслевые специалисты.

Телемедицина — это что-то от Елены Малышевой?

Нет, даже если Елена Малышева не раз обращалась к этой теме, к телевидению это имеет самое далекое отношение. Телемедицина — это еще один способ работы врачей с пациентами, основанный на использовании современных средств телекоммуникаций или, говоря проще, общения. Развитие телекоммуникационной среды позволяет врачам и пациентам общаться на расстоянии, поясняет Алексей Карпинский, генеральный директор компании-производителя телемедицинских решений SmartMed.

Выгоды очевидны: телемедицина делает врачебную помощь оперативней и при этом позволяет избежать ненужных личных обращений к докторам. А значит, и очередей, которые встречаются даже в платных клиниках. Кроме того, возможность получить телемедицинские консультации оказывается весьма кстати, когда вы находитесь в зарубежной поездке и вдруг почувствовали недомогание. Даже если врач понимает английский язык, не каждый сможет внятно объяснить причину обращения к доктору. Да и зачем платить местным докторам, когда можно этого избежать?

Все это лишь некоторые плюсы, из-за которых телемедицину и все, что с ней связано, сегодня называют одной из самых динамично развивающихся отраслей здравоохранения, способствующей оптимизации медицинского обслуживания, подтверждает Ольга Полякова, врач-терапевт, занятая в телемедицинском сервисе «Теледоктор24». Само осознание пациентом, что врач, знающий о нем буквально все, находится «под рукой», практически в круглосуточном доступе, повышает качество жизни.

Sebastian Gollnow / dpa / Global Look Press

Дистанционное консультирование пациентов — это законно?

В России ежегодно увеличивается количество больных раком

Это абсолютно законно, уверяет профессор Александр Теплов, заместитель директора по образовательной работе московского НМИЦ хирургии имени А. В. Вишневского. В июле 2017 года был принят федеральный закон (ФЗ-242), который внес изменения в основные законодательные акты, регулирующие вопросы информатизации сферы охраны здоровья граждан. Собственно, благодаря этим поправкам в отраслевом законодательстве появилось само понятие «информационные технологии» — с определением, что речь идет об обеспечении дистанционного взаимодействия медицинских работников между собой, с пациентами и, в случае надобности, их законными представителями. В том же году Минздрав издал приказ № 965н от 30 ноября 2017 года. Им был утвержден порядок оказания услуг по телемедицинскому консультированию.

На что по закону может рассчитывать «телепациент»?

Разбор законодательства, легализующего оказание телемедицинских услуг, действительно вскрывает некоторые нюансы. Важно иметь в виду: по закону врач не имеет права выставлять диагноз и назначать лечение (в том числе выписывать рецепт) без первичного очного общения с пациентом, отмечает Ольга Полякова из «Теледоктор24». Первичный прием запрещено делать удаленно. И если вы заболели и впервые решили обратиться к врачу через сервис дистанционного консультирования, максимум, что вы сможете получить, — это самые общие, скорее профилактические рекомендации доктора. И настоятельный призыв как можно скорее показаться врачу.

Зато узнав ваш диагноз после очного знакомства и проведенного осмотра, доктор будет вправе дистанционно консультировать вас по ранее разработанному плану лечения. Более того, допустима коррекция ранее назначенного лечения тем же врачом, который осуществлял очный приём, и выписка рецептов на лекарственные препараты в форме электронного документа, говорит Андрей Мельников, врач высшей категории, главный специалист дистанционного сервиса по вопросам здоровья «ТелеМед».

Алексей Карпинский из SmartMed отмечает, что законодательные ограничения способствуют тому, что телемедицинские консультации сегодня в основном проводят врачи общей практики — то есть терапевты и педиатры.

Более узкие специалисты, вроде кардиологов, неврологов и дерматологов, резонно предпочитают очное взаимодействие с пациентом.

Впрочем, добавляет Ольга Полякова, для дистанционного консультирования доступны и они, давая пациенту самое главное — знание. «Осознание причинно-следственной связи между травмирующим фактором и развитием болезни, ориентированность на необходимую тактику диагностики и лечения позволяют улучшить понимание между врачом и пациентом. И, как следствие, повышают эффективность лечебно-профилактических мероприятий», — считает эксперт. В одном из крупнейших телемедицинских сервисов «Доктор рядом» (в настоящее время, по данным самой компании, ее услугами пользуются 5,5 млн. абонентов) Znak.com уточнили, что обращения к узким специалистам составляют примерно 20% от общего числа.

Профессор Александр Теплов видит в телемедицине возможности пациента получить не только консультации одного врача, но и консилиумное решение специалистов разного профиля, когда медицинский случай представляется сложным и неоднозначным. В тех же ситуациях дистанционные консультации — это способ получения так называемого «второго мнения», когда другой специалист того же профиля подтверждает или подвергает сомнению поставленный диагноз и назначенный способ лечения.

С этим согласен главный врач израильской клиники медицинского туризма levisrael Виктор Леви, указывающий на проблему: в интересах пациентов, нуждающихся во «втором мнении», нужно озаботиться гармонизацией стандартов, по которым проводятся необходимые медицинские исследования в России и на Западе. Сейчас исследования в России и в других странах с развитой медициной, включая Израиль, проводятся по разным стандартизированным протоколам. А это влечет лишнюю трату денег и драгоценного времени пациентов.

Global Look Press

Телемедицина — для тех, у кого есть деньги?

И да, и нет. Дистанционные консультации пациента с лечащим врачом, увы, пока недоступны по договору обязательного медстрахования (ОМС) — то есть по полисам, которые оплачивают работодатели или государство. По словам специалистов, это связано и с техническим обеспечением рабочего места врача государственных или муниципальных клиник (вряд ли стоит упоминать, что оно оставляет желать лучшего), и с отсутствующей на сегодня тарификацией этой услуги в системе ОМС (что куда важнее, ведь получается, что ее оказание государственной или муниципальной клинике никто не оплатит).

Есть и другие организационно-правовой проблемы, на которые, в частности, указывает практикующий врач удаленного доступа Павел Торубаров. Например, в России по разным причинам пока никак не удается должным образом запустить Единую государственную информационную систему здравоохранения (ЕГИСЗ)
— с ее множеством важных и, по идее, функциональных подсистем. Если бы все заработало как надо, это заметно продвинуло бы и развитие дистанционных консультаций. Но одна из характерных сложностей — это требование усиленной квалифицированной электронной подписи, которой должны располагать врачи, занятые в дистанционном консультировании. Но сам процесс получения такой подписи затратен и по времени, и по деньгам, так что готовность ею обзавестись выражает далеко не каждый.

Так что, свидетельствуют эксперты, пока телемедицина практикуется, главным образом, в рамках добровольного медстрахования или как один из каналов коммуникаций между специалистами и пациентами частных клиник.

С другой стороны, оценивая доступность телемедицинских консультаций, стоит заметить, что и в платной клинике теледоктор, как правило, обходится дешевле обычного приема врача, говорит Алексей Карпинский из SmartMed. По крайней мере, фактор цены, помимо удобства, рассматривается как один из стимулов для пациента взаимодействовать с врачом на расстоянии. Если вы время от времени посещаете платные врачебные кабинеты, то знайте: дистанционные консультации будут доступнее по цене, особенно если речь идет о комплексных пакетах обслуживания.

И да, не стоит думать, что телеконсультирование совсем не применяется в государственной медицине, парирует собеседник, занятый в сфере ОМС. Применяется, и еще как: особенно в свете разделения доступной медицинской помощи по уровням: от первичной и до высокотехнологичной. Если в малом городе лечащий врач затрудняется в постановке диагноза или определении тактики лечения, то посредством телемоста он советуется с другими докторами, в том числе работающими в центрах оказания высокотехнологичной медпомощи. То есть взаимодействие осуществляется в основном не по линии «врач — пациент», а по линии «врач — врач». Хотя, как правило, такие консультации с коллегами доктора предпочитают проводить в присутствии самого пациента. В случае необходимости консультанты зададут вопросы ему напрямую, а он, в свою очередь, сможет что-то спросить у них.

Что нужно, чтобы получить услуги телемедицины?

Не так много. Во-первых желание, подкрепленное, как мы уже поняли, некоторыми финансовыми возможностями. Во-вторых, подключение к интернету и компьютер либо смартфон или другое устройство с базовыми функциями голосовой и видеосвязи. Иначе говоря, техническая основа для онлайн-общения с доктором. Далее нужно понять, с кем общаться. «Обычный интернет-поиск по запросу „телемедицина“ предложит множество доступных сервисов. Это будут либо агрегаторы подобных услуг, либо прямые ссылки на клиники, которые практикуют дистанционное консультирование пациентов», — рассказывает Алексей Карпинский.

Таким образом, пойти можно двумя путями. Первый — уточнить, предоставляют ли клиники в вашем регионе услуги дистанционного консультирования и получить дальнейшие инструкции от специалистов медцентра. Второй путь — не привязываться к конкретным клиникам, а выбрать одно из мобильных приложений или сайтов, которые в зависимости от ваших потребностей свяжут вас с нужным доктором. Таких уже неплохо зарекомендовавших себя интернет-сервисов на сегодня достаточно: начиная от «Яндекс.Здоровье» и заканчивая DOC+, «ОнлайнДоктор», «ТелеМед», «Доктор рядом» и другими.

Третий вариант — предложения от страховых компаний, которые предоставляют своим клиентам медицинские сервисы в рамках добровольного медстрахования. Например, в марте 2018 года такую услугу стала предоставлять компания «Сбербанк страхование жизни». За год на нее подписались 4 млн клиентов, рассказали в компании. Услуга предоставляется через сайт или мобильный софт DocDoc, которые дают возможность получить дистанционные консультации, записаться на очный прием и диагностические процедуры. Сервис сотрудничает с 10 тыс. врачей, работающих в разных клиниках и по разным направлениям.

Собранная за это время статистика подтверждает: самые востребованные телемедицинские врачи — терапевты и педиатры, поделилась Екатерина Коломенцева, директор по развитию медицинского страхования.

Чаще всего удаленными медицинскими консультациями пользуются женщины в возрасте 25-40 лет, проживающие в Центральном, Приволжском и Сибирском федеральных округах. В Уральском округе почти половина обращений приходится на Свердловскую область.

Sebastian Gollnow / dpa / Global Look Press

Есть ли риск стать жертвой мошенников?

Есть, как и почти везде, где вы платите живые деньги. К тому же сфера новая, и ее правовое регулирование находится в самом начале. Применительно к телемедицине специалисты видят две проблемы: собственно мошенничество, цель которого — обогатиться на обмане пациентов мнимыми докторами, и утечка персональных данных и врачебной тайны.

Медицинский термометр: какой выбрать для домашней аптечки?

В первом случае специалисты советуют при выборе телемедицинского сервиса обращать первоочередное внимание на наличие у провайдера действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности. Если у клиники нет медицинской лицензии, стало быть, и о телеконсультировании ее докторами быть не может речи. Важны также перечень направлений, по которым проводятся дистанционные консультации, и квалификация практикующих врачей, обращает внимание Екатерина Коломенцева из «Сбербанк страхование жизни». Пожалуй, самое верное тут — выбирать именитые, давно работающие клиники, которые заботятся о своей репутации. Такие клиники, например, пока не возьмут на себя смелость удаленно ставить диагнозы и выписывать рецепты. А если такое происходит, то это повод насторожиться.

Кроме того, крупные сервисы с квалифицированными врачами никогда не предлагают консультации посредством социальных сетей или открытых форумов. Они имеют сайт, где представлена исчерпывающая информация о специалистах, предоставляемых ими услугах и партнёрах, дополняет Андрей Мельников из сервиса «ТелеМед».

Что касается заботы о конфиденциальности данных, то здесь проблема общая для всей отечественной медицины: пока пациентам остается уповать на профессионализм и порядочность медперсонала.

Михаил Кондрашин, технический директор Trendo Micro в странах СНГ, Монголии и Грузии, считает, что законодателю придется еще много поработать в этом направлении. Надо учитывать, во-первых, предполагаемую массовость услуги, а во-вторых, специфику информации, собираемой и хранимой в электронном виде. Как специалист в области кибербезопасности Кондрашин свидетельствует: рассчитывать на сознательность конечного пользователя — в данном случае медперсонала — совершенно недопустимо. Поэтому необходимо, чтобы вся ответственность в деле защиты данных была возложены на оператора — то бишь на организацию, предоставляющую услуги телемедицины. Однако, дополняет врач удаленного доступа Павел Торубаров, в России пока даже нет четкого регламента обмена электронной медицинской информацией и сохранения ее конфиденциальности.

Хочешь, чтобы в стране были независимые СМИ? Поддержи Znak.com

Поделись Автор

Читайте, где удобно

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *