Приказ 1030 от 1980

Правила ведения медицинской документации медицинская карта стационарного пациента (история болезни) форма №003/у-80

ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Медицинская карта стационарного пациента (история болезни) форма №003/у-80

Медицинская карта стационарного пациента является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми. Сведения, внесенные в историю болезни, должны быть достоверными, в полной мере отражающими факты и результат деятельности медицинских работников, точными и в соответствии с хронологическим порядком оформленными, а также не подвергшимися изменениям. Исправления возможны в исключительных случаях, при этом нельзя использовать забеливающие средства – неверная информация зачеркивается и пишется рядом верная с подписью должностного лица и указанием «исправленному верить».

Паспортная часть

При поступлении пациента сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне медицинской карты. Все строки первой и второй страницы истории болезни должны быть заполнены (отмечены).

Медицинская карта должна содержать дату и точное время обращения в приемный покой, госпитализации, выписки, смерти пациента.

Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре пациента, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.

Обязательно указываются данные трудового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности, № листа нетрудоспособности.

Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.

Оформление диагноза

В медицинской карте указывается диагноз направившего учреждения; диагноз при поступлении выставляется на лицевую часть карты сразу после осмотра пациента (диагноз оформляется полностью, с указанием сопутствующей патологии без сокращений).

Клинический диагноз записывается на лицевую сторону медицинской карты в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. Если за время лечения пациента клинический диагноз был изменен, это должно найти отражение в истории болезни, лучше в форме этапного эпикриза.

Заключительный диагноз записывается при выписке пациента, в развернутом виде с указанием кода МКБ-10. Следует стремиться выделить одно основное заболевание, определяющее тяжесть и прогноз заболевания. Второе основное (комбинированное) заболевание устанавливается лишь в случае другой болезни, которая не менее значима для оценки тяжести и прогноза, чем основная.

Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие значение для ведения пациента.

Госпитализация

Экстренный пациент осматривается дежурным врачом сразу после поступления с указанием даты и времени осмотра, фамилии врача. Плановый пациент должен быть осмотрен лечащим врачом в течение 3 часов от момента поступления в стационар.

При плановой госпитализации обязательно наличие направления, оформленное надлежащим образом, которое вклеивается в историю болезни. Плановым пациентам приемный статус записывается в течение текущего рабочего дня, экстренным — во время осмотра. Записи в приемном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение.

Жалобы пациента и анамнез заболевания записываются подробно с указанием существенных признаков, важных для установления диагноза и разработки плана лечения.

В анамнезе заболевания отражаются факторы, имеющие отношение к установлению диагноза, оценке тяжести и прогноза заболевания или влияющие на тактику ведения пациента.

В анамнезе жизни указывается информация о наличии аллергических реакций, специфических инфекционных заболеваниях (туберкулез, заболевания, передаваемые половым путем, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция и т.д.), предшествующих гемотрансфузиях, ранее перенесенных заболеваниях и операциях.

Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности. При незаконченном случае временной нетрудоспособности и наличии у пациента незакрытого листка нетрудоспособности, указать номер первичного листка нетрудоспособности и его длительность; продление листка нетрудоспособности свыше 15 дней осуществляется с разрешения врачебной комиссии (приказ N31н от 24.01.2012 с изменениями от 17.04.2013).

При наличии у пациента группы инвалидности уточняется, работает или нет, указывается причина, вызвавшая инвалидность, дата установления группы и сроки очередного переосвидетельствования.

Если собрать анамнез (в том числе аллергический) в день поступления невозможно по состоянию пациента, то при первой же возможности в историю болезни вносятся дополнения к анамнезу, оформленные отдельно с указанием даты или как часть дневниковой записи лечащего врача.

Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов и синдромов.

В случаях повреждений, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у пациента повреждения описываются подробно.

В конце приемного статуса обязательно формулируется клинический диагноз, план обследования и лечение с указанием торгового наименования препаратов на латинском языке, доз, кратности и пути введения.

При переводе пациента из одного отделения в другое в пределах одного стационара, оформляются переводной эпикриз, содержащий краткий анамнез, проведенные лечебные и диагностические мероприятия, цель перевода.

Информированное согласие

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина, которое оформляется в письменном виде по установленному порядку и подписывается пациентом.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебного учреждения, подтверждая записью в медицинской карте.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, делают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебного учреждения и законных представителей пациента.

Информация о предстоящем медицинском вмешательстве предоставляется пациенту в доступной для него форме. Пациент информируется об имеющемся заболевании, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. По предоставленной информации делается запись в медицинской карте. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом пациент должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде. При проведении оперативного вмешательства и (или) анестезиологического пособия согласие пациента оформляется дополнительно.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, о чем вносится информация в историю болезни. Отказ от медицинского вмешательства оформляется в истории болезни в произвольной форме и подписывается пациентом и лечащим врачом с указанием даты. (Действительно до момента официального вступления в силу Федеральных нормативных документов, регламентирующих иной порядок).

Ведение медицинской карты

Записи в медицинской карте должны оформляться в хронологическом порядке с указанием даты и времени. Ведение врачом дневников должно осуществляться не реже 3 раз в неделю (Приказ №818 от 09.06.86). Пациентам, находящимся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести, а так же пациентам, нуждающимся в ежедневном динамическом наблюдении, дневниковые записи оформляются ежедневно, а при необходимости — несколько раз в день.

В дневниках отражаются динамика состояния пациента, объективного статуса, лабораторных показателей, имеющие существенное значение для прогноза и тактики ведения, обосновываются изменения в плане обследования и лечения. В день выписки дневниковая запись лечащего врача обязательна и должна быть максимально подробной.

Заведующий отделением осматривает поступивших плановых пациентов не позднее трех дней с момента поступления. Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии или нуждающиеся в ежедневном динамическом наблюдении должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Обходы заведующих отделениями проводятся один раз в неделю, оформляются записью в медицинской карте, отражающей состояние пациента в динамике с рекомендациями по диагностики и лечению и подписываются заведующим отделением лично.

Протоколы записей врачей — консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменении, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению.

Записи консилиумов должны включать согласованную позицию по диагнозу, рекомендации обследованию и лечению. В случае особой позиции одного из участников консилиума, его мнение также регистрируется. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В случае, если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума и сделать соответствующую запись медицинской карте.

Назначение медикаментозных средств оформляется на латинском языке, запрещаются любые сокращения названия препарата; отмечается дата назначения, а при неотложных состояниях и час назначения каждого препарата; указывается обязательно концентрация, доза лекарственного средства, кратность применения (при однократном применении время суток), путь введения, отмечается дата отмены каждого препарата. Целесообразно использовать торговые названия препаратов, позволяющие учитывать различия в эффективности и документально регистрировать побочные эффекты лекарственных средств.

Выбор лечебного препарата определяется конкретной клинической ситуацией, рекомендациями авторитетных профессиональных организаций, существующими надежными доказательствами эффективности средства.

В случае назначения 5 и более лекарственных препаратов, назначение подтверждается подписью заведующего отделением (приказ №1175н от 20.12.2012).

При назначении лекарственных средств, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также имеющих противопоказания к назначению для данной нозологической формы, в истории болезни оформляется решение врачебной комиссии в виде краткого протокола с указанием №, даты и подписями председателя и членов врачебной комиссии с расшифровкой фамилий.

Наличие протокола решения врачебной комиссии также обязательно при превышении длительности лечения свыше 120% от норматива длительности по профилю отделения (или койки в отдельных случаях) в соответствии с Генеральным тарифным соглашением на текущий год.

Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом.

Этапный эпикриз, отражающий динамику заболевания, дальнейшую тактику ведения пациента оформляется не реже одного раза в две недели. Этапный эпикриз содержит динамические изменения в состоянии пациента; возникшие осложнения в ходе лечения; резюмировать результаты лабораторных исследований, а также консультации; исходя из диагноза, определить дальнейший способ лечения, указать на степень эффективности его, на причину безуспешности; причины длительной госпитализации; в эпикризе должно найти отражение не только то, что врач делал, но и что думал он о своем пациенте, о его болезни и лечении.

Передача пациента от одного врача к другому на курацию должна быть фиксирована записью в истории болезни.

При переводе пациента из одного отделения в другое в пределах одного стационара (в том числе на койку дневного пребывания) оформляется переводной эпикриз, содержащий краткий анамнез, проведенные лечебные и диагностические мероприятия, обоснование перевода.

Особенности ведения медицинской карты в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)

В ОРИТ пациент наблюдается лечащим врачом профильного отделения и дежурным реаниматологом, о чем делается запись в истории болезни.

При поступлении пациента в ОРИТ принимающий врач кратко описывает состояние пациента с указанием диагноза или ведущего синдрома, планируемого лечения.

Лечащий врач (заведующий отделением) профильного отделения записывает дневники пациентам, находящимся в отделении интенсивной терапии, ежедневно.

В ОРИТ дневники записывают дежурные врачи не реже трех раз в сутки. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния пациента и важнейших показателей жизнедеятельности организма.

Заведующий ОРИТ ежедневно осматривает всех пациентов отделения. Заведующий профильным отделением осматривает их ежедневно, дневниковые записи оформляются не реже 2 раз в неделю.

При переводе пациента из ОРИТ оформляется переводной эпикриз с указанием основного заболевания/синдрома, динамики состояния, критериев перевода, рекомендуемым лечением. Врач клинического отделения осматривает пациента не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о пациенте.

Данные лабораторных тестов

Результаты лабораторных анализов, рентгенологических, функциональных и эндоскопических исследований должны быть закончены, записаны или вклеены в историю болезни в течение 24 часов с момента проведенного исследования.

В медицинской карте должны храниться оригиналы лабораторных тестов с указанием даты и времени их производства (а именно: время забора материала для теста и время выдачи результата), основные электрокардиограммы (при поступлении, выписке, важные для оценки динамики состояния), данные холтеровского мониторирования с ЭКГ, суточного АД с рисунками/графиками, отражающими имеющиеся отклонения, и расчетными параметрами.

Запись врача лучевой диагностики, врача эндоскописта, врача функциональной диагностики должна отражать полную картину исследуемого органа или системы, патологические изменения, функциональное состояние и ход проведения исследования. Заключение должно отражать найденные изменения или предполагаемый диагноз.

Листы назначений

Лист назначений является составной частью медицинской карты. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены лекарственных средств. Медицинская сестра осуществляет выполнение в день назначения, удостоверяет своей подписью и указывает дату назначения.

Лекарственные препараты пишутся на латинском языке с указанием торгового названия препаратов, дозы, кратности и пути введения.

Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется официальная форма 01 1/у, где кроме основных параметров жизнедеятельности фиксируются все врачебные назначения, подписывается врачом, медицинской сестрой.

Температурный лист ведется медицинской сестрой. Записи динамики температуры производятся минимум два раза в день.

Выписка

Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, диагноз, основные тесты его подтверждающие, проведенное лечение и результат. Необходимо перечислить лечебные мероприятия, проведенные в профильных отделениях и блоке интенсивной терапии, с указанием торговых названий препаратов, доз, пути и кратности введения.

В эпикризе должны содержаться рекомендации по дальнейшему ведению пациента, сведения о временной утрате нетрудоспособности (в том числе № и дата листка нетрудоспособности).

Рекомендации по дальнейшему приему лекарственных средств должны содержать для каждого лекарственного препарата название на русском языке, лекарственную форму (таблетки, раствор и т.д.), разовую дозу и кратность приема в течение суток, планируемую длительность приема. Медикаментозный препарата указывается в форме международного непатентованного названия препаратов (при отсутствии МНН указывается группировочное наименование). В случае непереносимости, существенных различий в эффекте, отсутствия международного непатентованного названия возможно употребление торгового названия препарата.

Выписка из медицинской карты выполняется в печатном виде в двух одинаковых экземплярах, один из которых остается в медицинской карте, второй выдается на руки пациенту. Выпиcка подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки пациенту, заверяется печатью. Пациент должен ознакомиться с выпиской и рекомендациями под роспись.

При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности. Лист временной нетрудоспособности выдается пациенту на все время нахождения в стационаре. Если пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 15 дней, его продление оформляется через врачебную комиссию больницы.

Медицинской карта может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры с разрешения администрации больницы. По желанию пациента с медицинской карты и отдельных видов обследования могут сниматься копии. Копия медицинской карты выдается с разрешения главного врача. По запросам пациентов с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы стекла и блоки биопсийного материала и рентгеновские снимки с соответствующей отметкой в медицинской карте. Медицинская карта хранится в архиве больницы в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения медицинской карты принимается администрацией больницы по истечении этого срока.

Смерть пациента

В случае смерти пациента в медицинской карте заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, динамику симптомов, лабораторные тесты, подтверждающие диагноз, проведенное лечение. Детально, в хронологической последовательности описываются причина и обстоятельства наступления летального исхода и проведенные реанимационные мероприятия с указание доз и пути введения лекарственных препаратов, длительности сердечно-легочной реанимации, количества и мощности разрядов дефибриллятора, критериев прекращения реанимационной помощи.

Диагноз оформляется с указанием основного (конкурирующего, сочетанного) заболевания, его осложнений, фоновых и сопутствующих заболеваний. В диагнозе необходимо четко сформулировать причину смерти.

В случае если смерть пациента наступила до осмотра лечащего лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации, в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим пациента, и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший пациента, должен в приемном статусе отразить свое мнение о диагнозе.

Если патологоанатомическое вскрытие не проведено по просьбе ближайших родственников (обязательно указывается степень родства) или законных представителей умершего, в историю болезни подшивается их мотивированное заявление на имя главного врача. В резолюции ответственного лица медицинской организации указывается ссылка на пункт статьи закона с соответствии с которым вынесено решение о проведении или отказе от проведения патологоанатомического исследования.

После проведения патологоанатомического исследования трупа в медицинской карте не позднее чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов предположительной причиной и степенью расхождения.

Запись причин смерти в свидетельстве о смерти производится в строгом соответствии с установленными требованиями:

  • в каждом подпункте части I указывается только одна причина смерти, при этом могут быть заполнены строка подпункта а), строки подпунктов а) и б) или строки подпунктов а), б) и в). Строка подпункта г) заполняется, если причиной смерти являются травмы и отравления;

  • заполнение части I пункта 19 свидетельства производится в обратной последовательности к основному заболеванию с осложнениями: формулировка основного заболевания заносится, как правило, на строку подпункта в). Затем выбирается 1–2 осложнения, из которых составляют «логическую последовательность» и записывают их на строках подпунктов а) и б). При этом состояние, записанное строкой ниже, должно являться причиной возникновения состояния, записанного строкой выше;

  • в части I пункта 19 может быть записана только одна нозологическая единица, если это не оговорено специальными правилами МКБ–10.

В случае отказа законных представителей от проведения патологоанатомического исследования в соответствии с действующим законодательством, оформляется заявление с обязательным указанием степени родства родственника (законного представителя ).и мотивации. В резолюции ответственного лица медицинской организации указывается ссылка на пункт статьи закона с соответствии с которым вынесено решение о проведении или отказе от проведения патологоанатомического исследования.

Иркутское общество кардиологов, версия 1.8

Форма N 044/У «Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)» (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Код формы по ОКУД ________________ Код учрежд. по ОКПО ______________

Минздрав СССР Медицинская документация
Форма N 044/У
Утвержд. Минздравом СССР 4.10.80. N 1030
наименование
учреждения

Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете) Карта стационарного (амб.) больного N ________ Лечащий врач ____________ Фамилия, имя, отчество _______________________________________________ /———\ Возраст ________ пол |М | | (подчеркнуть) |—-+—| |Ж | | \———/ Из какого отделения (кабинета) направлен больной ________________________ _________________________________________________________________________ Диагноз _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ подчеркнуть заболевание, по поводу которого _________________________________________________________________________ больной направлен на физиотерапию Жалобы больного _________________________________________________________ ———————————————————————— /————————————————-\ Назначение процедуры |Дата| Наименование|Количество|Продолжите-|Дозиро-| лечащим врачом или | | процедуры | |льность |вка | врачом-физиотерапевтом|—-+————-+———-+————+——-| (подчеркнуть) |—-+————-+———-+————+——-| |—-+————-+———-+————+——-| ————————————————————————/ Место проведения процедуры: кабинет, перевязочная, на дому. (подчеркнуть) Виды лечения, назначенные помимо физиотерапии (в том числе и медикаментозные) _____________________________________________ _____________________________________________ Эпикриз:

«5.3. Медицинский архив: организация работы и переход на электронную систему 5.3. Медицинский архив: организация работы …»

5.3. Медицинский архив: организация работы и переход

на электронную систему

5.3. Медицинский архив:

организация работы и переход

на электронную систему

Основные положения

В целях организации и выполнения работ по сбору, Цели создания

учету и хранению медицинской документации, а также

подбору и выдаче для работы затребованных документов в организациях, осуществляющих медицинскую

деятельность, создается медицинский архив (далее —

МА).

В зависимости от мощности медицинской организа- Формы ции (далее — МО) архив может: организации • являться самостоятельным структурным подразделением;

• входить в состав отделения медицинской статистики.

Основными функциями архива являются: Назначение • прием, учет и хранение законченных делопроизводств и материалов;

• контроль, сохранность, оформление дел;

• учет документальных материалов;

• использование документальных материалов и выдача в установленном порядке справок, копий документов заинтересованным учреждениям.

Штат работников архива Как правило, в МА предусматриваются: Предусмотренные должности • должность заведующего архивом;

• должность медицинского регистратора архива.

Штатная численность и категории сотрудников архива на практике определяются мощностью и профилем МО.

Для некоторых категорий МО штатная численность сотрудников МА определена нормативными документами Министерства здравоохранения. Так, в соответствии с октябрь 2012 2 5.3. Медицинский архив: организация работы и переход на электронную систему п. 61 Приказа Минздрава СССР № 900 от 26.09.1978 г.

«О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь центральных районных и районных больниц сельских районов, центральных районных поликлиник сельских районов, городских больниц и поликлиник (амбулаторий) городов и поселков городского типа с населением до 25 тысяч человек, участковых больниц, амбулаторий в сельской местности и фельдшерско-акушерских пунктов»:

Штатная • для МА устанавливаются должности медицинских численность регистраторов из расчета 1 должность на каждые 500 коек;

• для рентгеновского архива — 1 должность при наличии в организации не менее 500 коек.

5 Заведующий архивом

Требования На должность заведующего МА МО, как правило, назначается сотрудник со:

1) средним медицинским об

– &nbsp– &nbsp–

• осуществление систематического контроля правильности оформления медицинской документации перед сдачей ее в архив;

• осуществление контроля за своевременной сдачей историй болезни выписанных больных;

• организация подготовки ответов на запросы различных государственных учреждений и общественных организаций и своевременной передачи их в медицинскую канцелярию больницы для отправки;

• осуществление систематического контроля работы сотрудников архива и соблюдения правил внутреннего трудового распорядка;

• организация своевременного обеспечения сотрудников архива материалами, необходимыми для работы (бумагой, канцелярскими принадлежностями и т. д.).

Заведующий МА имеет право не разрешать прием на хранение неправильно или небрежно оформленных историй болезни.

Медицинский регистратор На должность медицинского регистратора МА назначается сотрудник, также имеющий среднее образование.

В перечень должностных обязанностей медицинского Обязанности регистратора целесообразно включать:

• проведение регистрации, учета историй болезни, поступивших в архив;

• обеспечение сохранности материалов архива при хранении;

• систематизацию поступающих историй болезни;

• ведение картотеки архива;

• подготовку выписок из архивных документов по распоряжению заведующего архивом;

• проведение подборки и выдачи историй болезни по распоряжению заведующего архивом;

октябрь 2012

4 5.3. Медицинский архив: организация работы и переход на электронную систему

– &nbsp– &nbsp–

• сохранность архивных документов на всех участках работы с ними;

• соблюдение требований технологии работ, охраны труда, техники безопасности и производственной санитарии;

• рациональное взаимодействие сотрудников архива.

Помещения архива:

1) должны быть максимально удалены от лабораторных и бытовых помещений МО (желательно в отдельном крыле административного корпуса);

2) не иметь с ними общих вентиляционных каналов.

В помещениях архива, где непосредственно хранятся архивные материалы (архивохранилище), не допускается прокладка труб водоснабжения и канализации, технологические или бытовые выводы воды.

При выборе помещений для непосредственного хране- Освещенность ния архивных материалов предпочтение (при равных тепловых характеристиках) отдается помещениям с северной ориентацией окон.

Необходимо учитывать, что в соответствии с п. 7.2. гл. 1 СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» помещения архива допускается размещать без естественного освещения (в т. ч.

в подвальном помещении) или с освещением вторым светом при условии обеспечения нормируемых показателей микроклимата:

– &nbsp– &nbsp–

При осуществлении уборки необходимо соблюдать определенную осторожность, чтобы исключить попадание влаги и моющих средств на хранящиеся архивные материалы.

Не реже 1 раза в год необходимо проводить обеспыли- Обеспыливание вание стеллажей, шкафов, средств хранения (коробок, папок, упаковок) пылесосами.

При этом цокольные части стеллажей, полы, плинтусы, подоконники протирают водными растворами антисептиков.

Не допускается размещение архивных документов на полу, подоконниках, в неразобранных кипах.

Оснащение медицинского архива Архивохранилище оборудуется металлическими стел- Стеллажи лажами:

• стационарными;

• передвижными.

Допускается эксплуатация существующих стационарных деревянных стеллажей, находящихся в нормальном санитарно-биологическом состоянии и обработанных огнезащитными составами.

В архивохранилище с нормативным температурно- Металлические влажностным режимом допускается применение пере- стеллажи движных металлических стеллажей.

В качестве вспомогательного или специального обору- Дополнительное дования могут использоваться металлические: оборудование • шкафы;

• сейфы;

• шкафы-стеллажи;

• стационарные отсеки-боксы с металлическими перегородками и полками.

В архивохранилище с естественным освещением стел- Установка лажи и шкафы открытого типа устанавливаются перпендикулярно стенам с оконными проемами.

октябрь 2012 8 5.3. Медицинский архив: организация работы и переход на электронную систему

Гайд по ведению медицинской документации: правила хранения и заполнения

Оценка качества работы медицинского учреждения начинается с проверки документации, поэтому знание и соблюдение правил её ведения спасёт от штрафов. Рассказываем в статье, как вести карту пациента и на какие законы ориентироваться при оформлении медицинской документации.

Медицинская помощь классифицируется как услуга, и, соответственно, каждый пациент как потребитель может пожаловаться на качество оказанной ему медицинской услуги. Снизить «потери» в случае возникновения судебных разбирательств медицинская организация поможет корректное ведение документации.

Требования к форме документации

Документация бывает первичной и вторичной. Первичная медицинская документация ─ это список форм и бланков, которые заполняют работники при оказании услуг. Вторичная ─ это сопутствующие, дополнительные документы.

Первичная документация включает в себя:

  • карту амбулаторного больного;
  • карту больного дневного стационара;
  • талон на приём к врачу;
  • историю болезни и т. п.

Напоминаем, что перечень первичной документации был обновлён в 2017 году Приказом Минздрава РФ 514н от 10.08.2017 года. Появились:

  • статистическая отчётность N 030-ПО/о-17 «Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних»;
  • карта профилактического медосмотра совершеннолетнего (форма 030-ПО/у-17).

Вторичная документация включает в себя:

  • выписки;
  • справки;
  • заключения и т. п.

В качестве основы документации медицинские работники обязаны использовать форму установленного образца.

Требования к содержанию медицинской карты

Правила ведения медицинской карты:

  • Хронологическая последовательность записей. Врач обязан своевременно заполнять карту, вносить сведения о состоянии пациента, его лечении. Это нужно не только для того, чтобы получить полную картину о развитии болезни, но и чтобы уберечь поликлинику от исков. Если в ходе судебного разбирательства экспертиза обнаружит нарушение в хронологии записей, медицинская организация может проиграть дело.
  • Дата и время проведения осмотра или медицинских манипуляций. Также нужны подписи сотрудников, которые осуществили медицинское вмешательство.
  • Наличие информированного добровольного согласия пациента на оказание медицинских услуг. Без него врач не имеет право оказывать медицинские услуги, ИДС — это защита от претензий пациента.
  • Содержание терминов понятных пациенту. При написании рекомендаций врач обязан избегать узкоспециализированной терминологии, пациент должен без словаря разобрать, как ему поддерживать здоровье или лечить то или иное заболевание.
  • Корректное внесение дополнительных записей. Если какие-то сведения были зафиксированы позже, они должны содержать дату внесения и подпись.
  • Использование только принятых сокращений. Врач не должен использовать непонятные другим сокращения, например, «М не П» (матка не пальпируется).

Соблюдение правил ведения документации защитит врача от необоснованных жалоб и исков.

Нормативно-правовая база

Приказы, на которые стоит обратить внимание:

  • Приказ 203н от 10 мая 2017 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;
  • Приказ Минздрава России от 15.12.2014 №834н (ред. от 09.01.2018) «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

Неправильное ведение документов может не только сыграть «против» медицинской организации в случае предъявления иска или претензии от пациента, но и привести к административной или уголовной ответственности, поэтому руководителю необходимо подходить к этому вопросу со всей серьёзностью.

Сроки хранения медицинских документов

Для каждого документа Минздрав установил свой срок хранения, например, карту пациента учреждение обязано хранить пять лет, а журнал регистрации и выдачи медицинских справок — три года.

Полный перечень сроков хранения документов можно найти в письме Минздрава РФ от 07.12.2015г. N13-2/1538 «О сроках хранения медицинской документации».

Медицинская документация ликвидируется в двух случаях: истёк срок хранения или экспертная комиссия решила, что в будущем в бумагах нет надобности. Уничтожением документации тоже занимается комиссия. Для этого создаётся акт, в котором фиксируются сведения об уничтожаемых документах и содержатся подписи членов комиссии.

За разные документы отвечают различные сотрудники. Например, за сохранностью медицинской карты следит врач, который курирует конкретного пациента. Но вопросами, связанными с хранением карт в архиве, регистратуре, занимается главный врач. В ЛПУ должен быть разработан и утверждён внутренним приказом алгоритм действий на случай утраты медицинской карты.

Электронный документооборот

13 июня 2019 года Минздрав опубликовал проект приказа «Об утверждении порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в электронном виде», в котором представил регламент ведения электронного документооборота.

Новые требования к электронному документообороту:

  • Заверка документов квалифицированной электронной подписью медработника. Визируют электронные документы работники, которые отмечены в Федеральном регистре медицинских работников ЕГИСЗ. Кроме того, сама медицинская организация должна быть зарегистрированная в этой системе.

Однако всё ещё остаются отдельные типы документов, которые не нужно заверять электронной подписью работника.

  • Особый формат документов. Допускается формат PDF или XML, первый должен соответствовать международному стандарту ISO 19005-1:2005 «Управление документацией. Формат файлов электронных документов для долгосрочного сохранения», второй — ГОСТу Р ИСО/HL7 27932-2015 «Информатизация здоровья. Стандарты обмена данными. Архитектура клинических документов HL7. Выпуск 2».
  • Регистрация документов в Федеральном реестре электронных медицинских документов Единой информационной системы. Минздрав даёт на это один день с момента создания документа.

Олег Салагай, заместитель министра здравоохранения, отметил, что в системе цифрового документооборота должно участвовать не меньше 80 % медицинских организаций. А через три года не меньше 70 % ЛПУ должны выписывать электронные рецепты.

Распространённые ошибки при оформлении медицинской документации

Ошибки, которые совершают работники медицинского учреждения:

  • небрежное отношение к заполнению паспортной части, например, отсутствие возраста или места работы;
  • отсутствие ИДС;
  • неполное описание анамнеза или жалоб пациента;
  • отсутствие полного названия клинического диагноза;
  • несоответствие поставленного диагноза общепринятой классификации;
  • отсутствует диагностическое суждение, высказывание врача по конкретному клиническому случаю;
  • отсутствуют обоснования для проведения медицинских манипуляций;
  • есть признаки, что сведения были искажены, об этом говорят приписки, зачёркивания;
  • отсутствуют результаты анализов и консультаций со специалистами.

В Приказе Здравоохранения от 15.12.1014г. № 834н говорится:

«Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке».

Как избежать ошибок с трудным пациентом

Бывают случаи, когда вопрос о состоянии сложного пациента стоит обсудить с коллегами.

Возможные поводы для проведения консилиума:

  • изменение в худшую сторону состояния пациента;
  • непростой случай заболевания;
  • длительное течение заболевания;
  • отсутствие эффекта от назначенного лечения;
  • возникновение конфликта, который нужно устранить, между врачом и пациентом;
  • отказ пациента от медицинских услуг;
  • необходимость определения прогноза течения заболевания;
  • перевод пациента в другое учреждение;
  • нарушение пациентом правил больничного режима.

В ходе проведения консилиума используется специальные протокол, в котором фиксируется вся важная информация (ФИО врачей, причина консилиума, принятое решение и т. п.)

Наказание за нарушения в документации

Добросовестное ведение документации — обязанность врача. Если медицинский работник нарушает правила ведения документации, то работодатель может применить следующие взыскания:

  • замечание;
  • выговор;
  • увольнение.

В соответствии с ст. 193 ТК РФ, работодатель должен не позднее одного месяца применить дисциплинарное наказание, не считая нерабочие дни во время болезни или отпуска. Также взыскание должно быть применено не позднее, чем шесть месяцев, а по итогам аудиторской проверки — не позднее двух лет с момента проступка.

Больше о ведении медицинской документации и о том, что делать при обнаружении ошибки для снижения штрафа, вы узнаете на Международном конгрессе «Законодательство и право: результативные решения для главного врача», который пройдёт 19—21 ноября 2019 года в Санкт-Петербурге.

Журнал диспансерного наблюдения

  • Главная страница
  • Журналы и бланки
    • Конструкторская, научно-техническая документация
    • Лесное хозяйство
    • Лифты
    • Журналы для медицинских учреждений
    • Журналы, бланки, формы документов МВД РФ
    • Журналы, бланки, формы документов для органов прокуратуры и суда, минюста, пенитенциарной системы
    • Журналы и бланки по экологии
    • Журналы и бланки, используемые в торговле, бытовом обслуживании
    • Журналы по санитарии, проверкам СЭС
    • Связь
    • Гостиницы, общежития, хостелы
    • Промышленность
    • Аптеки
    • Обложки для журналов и удостоверений
    • Склад
    • Снегоплавильные пункты
    • Стройка, строительство
    • Транспорт
    • Сельское хозяйство, ветеринария
    • Пожарная безопасность
    • Психология
    • Проверки и контроль госорганами, контролирующими организациями
    • Работы с повышенной опасностью
    • Регулирование алкогольного рынка
    • Автодороги, дорожное хозяйство
    • Самокопирующиеся бланки
    • Банки
    • Геодезия, геология
    • Грузоподъемные механизмы
    • Документы, относящиеся к нескольким отраслям
    • Бассейны
    • Нефтебазы
    • Комплекты журналов
    • Нефтепромысел, нефтепроводы
    • Журналы и бланки для армии, вооруженных сил
    • Охрана труда и техника безопасности
    • Журналы для образовательных учреждений
    • Газовое хозяйство, газораспределительные системы, ГАЗПРОМ
    • ЖКХ
    • Эксплуатация зданий и сооружений
    • Журналы и бланки для нотариусов, юристов, адвокатов
    • Журналы и бланки для организаций пищевого производства, общепита и пищевых блоков
    • Журналы и бланки для организаций, занимающихся охраной объектов и частных лиц
    • Журналы и бланки для ФТС РФ (таможни)
    • Делопроизводство
    • Бухгалтерия
    • Кадровая работа: Журналы, бланки, формы
    • МЧС
    • АЗС и АЗГС
    • Туризм
    • Драгметаллы
    • Учреждения культуры, библиотеки, музеи
    • Шахты, рудники, метрополитены, подземные сооружения
    • Энергетика
    • Тепловые энергоустановки, котельные
    • Электроустановки
    • Канатные дороги, фуникулеры
    • Кладбища
    • Журналы для парикмахерских, салонов красоты, маникюрных, педикюрных кабинетов
    • Метрология
    • Аттракционы
    • Архивы
  • Журналы для медицинских учреждений
    • Медицинские бланки
    • Журналы и бланки для медицинских лабораторий
    • Журналы для медицинского хозяйства
    • Журналы для регистратуры
    • Журналы для родильных домов и отделений
    • Журналы, бланки для рентгенологии, рентгенологических кабинетов
    • Медицинская учетная документация в поликлиниках (амбулаториях)
    • Медицинская учетная документация, использумая в стационарах
    • Медицинские карты
  • Медицинская учетная документация, использумая в стационарах

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *